邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�g ��莫bjbj:�:� 4�X�
jX�
j���������`
`
��CCC����WWWW���W�+��j?�t<�J (+*+*+*+*+*+*+$.�51TN+QCjx"�jjN+��?9�+N"N"N"j"�8C?(+N"j(+N"N":�',+H('���� Md惂戂�����F�'
+�+0�+�'R�2�&�2H(H(€�2C�(LjjN"jjjjjN+N+�Vjjj�+jjjj���������������������������������������������������������������������2jjjjjjjjj`
Y�:
精东影业
Occupational Health Referral Form
Manager抯 InformationName:Academic School/Service Department:Contact Number:Date of Referral:Employee InformationName:Address:Date of Birth:Contact Phone Number: FORMTEXT Email address:Job Title:Hours of work (per week):Date the employee was made aware of referral:Date started in post:Please indicate the preferred method of contact with the individual:
Mobile FORMCHECKBOX Telephone FORMCHECKBOX Email FORMCHECKBOX Letter FORMCHECKBOX Please indicate the individual抯 preferred method of assessment:
Face to Face FORMCHECKBOX Teams (online video) FORMCHECKBOX
Telephone FORMCHECKBOX
HR Manager InformationFull Name:
Reason for Referral & Specific Advice RequiredLong Term (including advice on phased return to work): Intermittent Absence: In work (Welfare Referral): Immediate Referral (Stress/Musculoskeletal):
Management Contact: Details of last contact with staff member if on long term sickness absence:
Referral Details
It is essential you provide as much background information as possible about why you are referring the employee, which may include length and reason for absence/ absence history/ dates and details of the Fit Notes/ the nature of the employee抯 role and the impact the condition appears to be having on their ability to perform their duties/ what adjustments have already been put in place/ what support has been offered. If appropriate to the referral, please include details of any formal management processes the employee is currently involved in.
**Please tick all the questions which you would like Occupational Health to answer.**
(please ensure you refer to the guidance notes when completing this section)1What is the likely timescale for recovery and/or when do you anticipate a return to work?
2Is there an underlying medical condition affecting this individual抯 performance or attendance at work?
3Are they fit to carry out the full range of duties of current role?
4Are there any short-term adjustments to the role/environment that would help facilitate rehabilitation or an early return to work
5Are there any reasonable permanent adjustments to the role or environment that can be recommended?
6Is there further requirement for medical support or intervention?7Will they be able to offer a regular and efficient service in the future or is this health problem likely to recur or affect future attendance?8In your professional opinion is the health problem likely to meet the criteria for disability as defined by the Equality Act 2010?
+ + 9Should the individual be considered for redeployment on medical grounds?10Should the individual be considered for Ill Health Early Retirement?
Confirmation of discussion with individual being referred:I can confirm that the individual has been made aware of this referral and a copy has been provided to them ahead of being referred to Occupational Health
Manager抯 Signature: 厖厖厖厖厖厖厖�
Date: 厖厖厖厖�..
Checklist of attachments:1Sickness Absence record (previous 12 months)2Job Description3Any other relevant information � please identify4Details of last contact with the Individual if absent from work � e.g. Telephone contact, email contact or meeting with individual. Please include dates.
For Occupational Health Service only:Date received in OHDate of OH assessmentDate report sent from OH to employeeDate report sent from OH to Manager / HRGP/ Specialist report requested?Yes / NoDate Sent:
Date Received:
Date Reviewed:
Notes
Guidance for managers:-
"456789:;<=>?蔼础叠颁顿贰贵骋贬滨闯碍尝惭奥齿产肠诲月园èèèèèèèèèè牗昼迟僫颈丑窜补丑冲$�颁闯补闯丑冲$�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑沗测丑冲$�5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑冲$�丑碍翱颁闯补闯丑'滨丑颁闯补闯丑碍翱颁闯补闯"箩丑碍翱颁闯鲍补闯尘贬苍贬耻#丑沗测丑�6辩5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑沗测丑'滨丑5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯#丑沗测丑��5丆闯翱闯蚕闯镑闯补闯丑>�翱闯蚕闯"5789:;<=>?@ABCDE������������������)$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$gd'Ih)$$d%d&d'dN��O��P��Q��a$gd��$a$gd'IhEFGHIJKLMcd���������gzkd$$If杔��塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt��剶�$If]剶�gd_$�gd_$�$a$gd'Ih
djkl��������������������������� 镛锿镲镲镲镲锘 飷镲镲飷镲飷恘Y)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ hZah��CJOJQJ^JaJ hZahy+CJOJQJ^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJhZah_$�CJaJh_$�5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh_$�5丆JOJQJ^JaJ h_$�h_$�CJOJQJ^JaJ hZah�CJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ"djkl����g���kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�
$Ifgd_$�����tgg
$Ifgd_$��kdF$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�����tgg
$Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)����tg
$Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)������xx
$Ifgd_$�zkdL$$If杔��塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt������tgg
$Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�����tgg
$Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)���
tgg
$Ifgd_$��kd:$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�
.
0
2
H
J
L
V
~
€
�
�
�
�
�
镒搂ЁЁ嘛飽枛厖卼c卌匯RR枛� hZah�.CJOJQJ^JaJ hZahQSfCJOJQJ^JaJ hZah膢CJOJQJ^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ hZah僢dCJOJQJ^JaJ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHu)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ/�j�hZah蜦;CJOJQJU^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ
.
0
tgg
$Ifgd_$��kdX$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�0
2
H
J
tgg
$Ifgd_$��kd$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�J
L
€
�
tgg
$Ifgd_$��kd�$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)��
�
�
�
tgg
$Ifgd_$��kdP$$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)��
�
vii
$Ifgd_$��kd�$$If杔��0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)���Ctg[O$$Ifa$gdan�$$Ifa$gd郞X
$Ifgd_$��kd� $$If杔�攳�0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�<|���������������镛娃极細墂iTw細�?技)jhZah�.CJOJQJU^JaJ)�jD
h'r@CJOJQJU^JaJh'r@CJOJQJ^JaJ#jh'r@CJOJQJU^JaJ hZah鮭1CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah@O�CJOJQJ^JaJ hZah�.CJOJQJ^JaJ hZah�CJOJQJ^JaJ hZah
CJOJQJ^JaJ hZah
]CJOJQJ^JaJ
$%&'*12@ABCD缫涟熞羾伊盁ugRuAA hZah@O�CJOJQJ^JaJ)�j�h'r@CJOJQJU^JaJh'r@CJOJQJ^JaJ#jh'r@CJOJQJU^JaJ/�j0hZah�.CJOJQJU^JaJ hZah鮭1CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah�.CJOJQJ^JaJ)jhZah�.CJOJQJU^JaJ/�j�
hZah�.CJOJQJU^JaJCD�����vi]]]]$$Ifa$gd郞X
$Ifgd_$��kd$$If杔��0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�DX�������������������������������
镝镲後镝锵岷巷犸ワ崶镝後锵醲巷飌^#htPh_$�5丆JOJQJ^JaJh蘠PCJaJ)�j�
h'r@CJOJQJU^JaJ/�j6
hZah'r@CJOJQJU^JaJ)jhZah'r@CJOJQJU^JaJ)�j�h'r@CJOJQJU^JaJ#jh'r@CJOJQJU^JaJh'r@CJOJQJ^JaJ hZah'r@CJOJQJ^JaJ!���
vqd
$Ifgd_$�gd襉��kd"$$If杔��0塞m�$�#
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�����yt�)�
!
"
P
Q
R
[
\
�
�
�
镤勇贩瘺噓cRA3Rh_$�CJOJQJ^JaJ h_$�hb}CJOJQJ^JaJ h_$�hXb%CJOJQJ^JaJ#h_$�hXb%CJOJQJ\乛JaJ#h_$�h��5丆JOJQJ^JaJ&h_$�h��5丆JOJQJ\乛JaJ&h_$�h"�5丆JOJQJ\乛JaJh蘠PCJaJhtPh蘠PCJaJ htPh蘠PCJOJQJ^JaJ htPh擽�CJOJQJ^JaJhtPh_$�CJaJ *htPh_$�B*CJaJphΖ�
�xx
$Ifgd_$�zkd�$$If杔��掻�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�p�
�靠�yt��
!
"
Q
zq $Ifgd�)�gd襉�kdd$$If杔�敋�0掻9�$�S
t��0��������(6��������������4�4�
la�yttPQ
R
�
�v
$Ifgd蜬'|kd�$$If杔�旕�塞�$€�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt���
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
ST碥私茼杰杰憩浆經泬乷odV�hKOCJOJQJ^JaJhZahKOCJaJ#h_$�hKO5丆JOJQJ^JaJh蟭*CJaJ#h_$�hW~�5丆JOJQJ^JaJ h_$�hW~�CJOJQJ^JaJ h_$�h"�CJOJQJ^JaJh_$�CJOJQJ^JaJ h_$�h�6qCJOJQJ^JaJ h_$�hXb%CJOJQJ^JaJ#h_$�hXb%5丆JOJQJ^JaJ�
�
�
�
$Ifgd_$�skd�$$If杔�旕�塞�$€�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt�)��
�
�
�
$Ifgd_$�skdO$$If杔�� �塞�$€�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt�)��
�
�
�
$Ifgd_$�skd�$$If杔�擣�塞�$€�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt�)��
�
�
��s$$Ifa$gd_$�
��gdXb%skd�$$If杔�� �塞�$€�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt�)�U�v
$Ifgd蜬'|kd;$$If杔�敠�塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt��TUVWagh�����9~�����镙掌储悀l恖~l~悀ZZ怹H=hZah豲tCJaJ#h_$�h豲t6丆JOJQJ^JaJ#h"�h鮭16丆JOJQJ^JaJ#h"�h^�6丆JOJQJ^JaJ#h"�h豲t6丆JOJQJ^JaJ#h"�hOrW6丆JOJQJ^JaJ#h_$�hpj�5丆JOJQJ^JaJ#h沗yh豲t5丆JOJQJ^JaJh_$�5丆JOJQJ^JaJhKOCJaJ#hZahKO5丆JOJQJ^JaJ hZahKOCJOJQJ^JaJUVWh���vv
$Ifgd_$�
��gdXb%skd�$$If杔�� �塞�$€�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt��������������||||||||| $Ifgd蜬'zkd�$$If杔��塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt��
��������������=>?@胥沣沣阏酶瓙veUI8 hZah檘%CJOJQJ^JaJhZah鞮�5丆JaJh�4Lh�'d5丱JQJ\乛J h�'d5丆JOJQJ\乛JaJ2h鞮�5丅*OJQJ\乛JfHphq�
�骀�8h�4Lh�4L5丅*OJQJ\乛JfHphq�
�骀�hZah鎫�CJaJhZah蟭*CJaJ#hZah蜬'5丆JOJQJ^JaJh�,�B*OJQJ^Jphh蜬'B*OJQJ^Jphh蟭*B*OJQJ^Jph����>��tt
��$Ifgd_$�
��gdXb%qkd-$$If杔��塞�$�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt郞X>?A����raTT
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/�|kd�$$If杔�攳�塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt��@A�������
QRSTUVW�������@ABCDFI�������镝信排达犸排糯铴幡犸排糯镝犸排艜釙妸姇曖晩晊幡� hZaho1�CJOJQJ^JaJhZah
CJaJ hZah
CJOJQJ^JaJh(7CJOJQJ^JaJ hZah檘%CJOJQJ^JaJhZahv'CJaJ hZah襉�CJOJQJ^JaJh擽�CJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ/���
\K:--
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd[$$If杔�斬諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yt_$�
RST^M<�//
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd!$$If杔�諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+TUW���^M<�//
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+���ABC\K:--
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�旉諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+CDF��\K:-
��$Ifgd門|
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kdk$$If杔��2諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+���8:\K:-
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd1$$If杔�攬諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+68:<>@DHJNPRV������>?@A蜥种糯虼┅悅恮wiXiiiMMBhZah沗yCJaJhZahD?CJaJ hZahD?CJOJQJ^JaJhD?CJOJQJ^JaJhZah� CJaJh襉�CJOJQJ^JaJ hZah� CJOJQJ^JaJh��CJaJhZah
CJaJ hZah
CJOJQJ^JaJ hZahy+CJOJQJ^JaJhZaho1�CJaJ hZaho1�CJOJQJ^JaJh擽�CJOJQJ^JaJ:<@HJ\K:-
��$Ifgd�)�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+JPRV��O>-
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+
��$Ifgd������>?�O>-�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+
��$Ifgd�)�?@A|\WF
��$Ifgd_$�gd@O��kdI$$If杔�敨諪塞V!�$�q#€�
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yty+A{|}�"#,.=?@Q熠虾〒~╨篫H6ZH#h_$�B*CJOJQJ^JaJph#h蜬'B*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph#h5B*CJOJQJ^JaJph)hZah
]B*CJOJQJ^JaJph)hZah_$�B*CJOJQJ^JaJph#hXV�B*CJOJQJ^JaJph)hZah`y�B*CJOJQJ^JaJphhZah`y�CJaJ#h沗yh`y�5丆JOJQJ^JaJ&h沗yh`y�5丆JOJQJ\乛JaJ|}@S�pp]]$7$8$@&H$Ifgd5$7$8$@&H$Ifgd_$�|kd$$If杔��#�塞r$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt��QRSTUnopr������������������.暾士珷爮弫弿弿弿弍弿b弿廱Qbb hZah襉�CJOJQJ^JaJh襉�CJOJQJ^JaJ hZah膢CJOJQJ^JaJh_$�CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJhZahJT�CJaJ&h沗yhJT�5丆JOJQJ\乛JaJhZah�&�CJaJhZah`y�CJaJ)h蘠Ph`y�B*CJOJQJ^JaJph)hZah鎫�B*CJOJQJ^JaJphSTUo��v
��$IfgdJT�gd@O�skd�$$If杔�攍�塞r$�(
t��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
��yt襉�opr���tcO$
��$Ifa$gd_$�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/�zkdA$$If杔��塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt�������\K:&$
��$Ifa$gd_$�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd�$$If杔�旤諪塞N�>�$��N
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yt�����^M<�($
��$Ifa$gd_$�
��$Ifgd_$�
��$Ifgd/��kd� $$If杔�諪塞N�>�$��N
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yt�����^MM9$
��$Ifa$gd_$�
��$Ifgd/��kd[!$$If杔�諪塞N�>�$��N
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yt./�������������������-./0QR蜾佑恿瓩瓩噟kZkkkkkkZkkkZkkkZZ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah蜠CJOJQJ^JaJhZah蜠CJaJ#h沗yh蜠5丆JOJQJ^JaJ&h沗yh蜠5丆JOJQJ\乛JaJ&h沗yh�&�5丆JOJQJ\乛JaJ#hZah蜠6丆JOJQJ^JaJ hZah襉�CJOJQJ^JaJh襉�CJOJQJ^JaJh/�CJOJQJ^JaJ����^VE
��$Ifgd/�$a$gd@y^�kd"$$If杔�諪塞N�>�$��N
t��0��������(6������������������4�4�
la�4黳���������������yt�����tt
��$Ifgd/�zkd�"$$If杔��塞�$�( �
t��
�靠��0��������(6����������4�4�
la�4黳�
�靠�yt������tcc
��$Ifgd/��kdq#$$If杔�敶�0塞�$P
t
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�������������yt蜠��vee
��$Ifgd/��kd$$$If杔��0塞�$P
t
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�������������yt蜠./vee
��$Ifgd/��kd�$$$If杔��0塞�$P
t
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�������������yt蜠/0QZefuv��veQQQQQQQ$
��$Ifa$gd/�
��$Ifgd/��kda%$$If杔��0塞�$P
t
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�������������yt蜠 RUVWXYZcdefstuv�����������������_�仺惃镛镛镛揎锌揎锌揎锌揶揶揶鞍瀴w塽```)h�,�h_$�B*CJOJQJ^JaJphU#h_$�B*CJOJQJ^JaJph)h"�h_$�B*CJOJQJ^JaJph#h禭�h豲t6丆JOJQJ^JaJh禭�6丆JOJQJ^JaJ hZah/�CJOJQJ^JaJh�&�CJOJQJ^JaJ hZah�&�CJOJQJ^JaJ hZah
]CJOJQJ^JaJ"����.
��$Ifgd/��kd&$$If杔�謗塞�
R��$P
€����
t��0��������(6��������������������������4�4�
la�4黳�2������������������yt
]�����������e]]QLLgdKO$剴鸮剴鸻$gd禭�$a$gd@y^�kd�&$$If杔��0塞�$P
t
t��0��������(6��������������4�4�
la�4黳�������������ytt�
��$Ifgd/�Please attach a copy of the employee抯 job description and sickness record (if applicable) and forward the completed referral to Human Resources � HYPERLINK "mailto:ohadmin@bangor.ac.uk" \t "_blank"ohadmin@bangor.ac.uk
Please include as much information as you possibly can. The quality of the advice and the report will largely depend on the information provided by the referring manager in the first instance.
It is a requirement to inform the employee that a referral is being made and share with them the content of this document. This will support OH in maximising the effectiveness of their meeting with your member of staff.
Further guidance is available in the OH Referral Guidance Notes.
惃挩摠敤迁权扫莰蕤擗啜々ⅸ扩~��€�联陋锚暾徽灮嫽vaL::L::L62h|/h_$�#h_$�B*CJOJQJ^JaJph)h"�h_$�B*CJOJQJ^JaJph)h"�h€-[B*CJOJQJ^JaJph)h�,�h_$�B*CJOJQJ^JaJph$h�,�h�,�0JCJOJQJ^JaJ8�jq'h�,�h�,�B*CJOJQJU^JaJph2jh�,�h�,�B*CJOJQJU^JaJph)h�,�h�,�B*CJOJQJ^JaJph)h�,�h歀SB*CJOJQJ^JaJph�擗啜々ⅸ�€�联陋锚莫����������$剴鸮剴鸻$gd禭�gdKO勑^勑gdKO
&FgdKOgd€-[
&Fgd琕c
锚莫�#h禭�h豲t6丆JOJQJ^JaJ21恏:ppj�皞. 捌A!�"�#�$愊%�澳澳惸�$$If�4�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#/��a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����Text10�$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If�4�!vh#v�#v#:V杔攳
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����eCheck14vD����Check11vD����Check12vD����eCheck13�$$If�4�!vh#v�#v#:V杔
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)�vD����eCheck14vD����Check11vD����eCheck13�$$If�4�!vh#v�#v#:V杔
t��0��������(6�5��5�#a�4黳�����yt�)��$$If桛�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�p�
�靠�yt���$$If桛�!vh#v�#vS:V杔敋
t��0��������(6�5��5�Sa�yttP�$$If�4�!vh#v�(:V杔旕 �
t��
�靠��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V杔旕
t��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V杔�
t��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V杔擣
t��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V杔�
t��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
��yt�)��$$If�4�!vh#v�(:V杔敠 �
t��
�靠��0��������(6�5��(/��a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V杔�
t��0��������(6�,�5��(/�
�a�4黳�
��yt���$$If�4�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V杔
t��0��������(6�5��(a�4黳�
��yt郞X�$$If�4�!vh#v�(:V杔攳 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔斬
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yt_$��$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔旉
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔�2
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔攬
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔敨
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔敨
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔敨
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�#vq##v�:V杔敨
t��0��������(6�,�5��5�q#5��a�4黳���������������yty+�$$If�4�!vh#v�(:V杔�# �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�(:V杔攍
t��0��������(6�5��(a�4黳�
��yt襉��$$If�4�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#v�#v�#vN:V杔旤
t��0��������(6�5��5��5�Na�4黳���������������yt�$$If�4�!vh#v�#v�#vN:V杔
t��0��������(6�5��5��5�Na�4黳���������������yt�$$If�4�!vh#v�#v�#vN:V杔
t��0��������(6�5��5��5�Na�4黳���������������yt�$$If�4�!vh#v�#v�#vN:V杔
t��0��������(6�5��5��5�Na�4黳���������������yt�$$If�4�!vh#v�(:V杔 �
t��
�靠��0��������(6�5��(a�4黳�
�靠�yt���$$If�4�!vh#vP
#vt:V杔敶
t��0��������(6�5�P
5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP
#vt:V杔
t��0��������(6�5�P
5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP
#vt:V杔
t��0��������(6�5�P
5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP
#vt:V杔
t��0��������(6�5�P
5�ta�4黳�������������yt蜠�$$If�4�!vh#vP
#v�:V杔
t��0��������(6�,�5�P
5��a�4黳�2������������������yt
]�$$If�4�!vh#vP
#vt:V杔
t��0��������(6�5�P
5�ta�4黳�������������ytt�DDx2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666_HmH nH sH tH @`�@NormalCJ_HaJmH sH tH DA`��DDefault Paragraph FontRi@��RTable Normal�4�
l4�a�(k ��(No Listj���j'Ih
Table Grid7:V�0������P橜P嶫Balloon TextCJOJQJaJmHsHtHN�/�N嶫Balloon Text CharCJOJQJ^JaJB' �!B�6qComment ReferenceCJaJ<�2<��6qComment TextCJaJ:��A:�6qComment Text CharLj12L�6qComment Subject5乗乵HsHtHF�/�aF�6qComment Subject Char5乗丂矦r@"� List Paragraph
勑^勑6U`��6歀S Hyperlink>*B*phc�Rv!��R
歀S0Unresolved MentionB*ph`^\q�
�徇�PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎 (�袯O�)闙谺�.$@�0H!A蝶�>頀牐U嗠c�-啑⿸z∷D[�&巹瘤幩!噐搲�X=膤zC灘0` 蕤�%�.]€祽Ssd-�-�7� 魩+fO洊Z曊∵槡诺V�∠犤艙鎈l濆錴i�2耑狘wmゼ桠-龐3溗礿2滂7燶��敬Uk5��屮�麱┮�-:x蜀�黂kcヒr�3�息�+�簚�9埚耴誮i�9侽P
Et�-�榡|利�#噋;E=茐苠�5葛Z帷匏2sg怓爬�=8耥� ┿逯 �K}*7c庑<`�*圚JT狅馽B<Jヽ譣�\蚓
炓�詋�=t"碝羲蠫豧鱅朽蘷�&9q戻l髳�鏄�>$>�H榤�P睆d{(�6�%z:"��懸'�/鸺栍f7w�0q態裞熚嘬F6fI婷秈圬襄1�(\卉}B�5�夜額B夈顙沉c蘲6€�;狁鍈聺鴐Y�/誰埬I�倆#1垳修!劻)� 頰朽檆� �1f昺��嗥N壞^I77硑r嘕'd�$鈙����<蛖鑥坻瑿��>�劾=�= 茓�(�uX�=W階N幼�疌狲�2�>桮岾<�(C�,儔輺鶢m:罍
&�禅�-�8顭堣鈐�^咕N軃輵郁$4綘:�/�x� 翛関鼕漈u�>驳镑*贋阯驷歁.锄翥辞颈�0贬痴恋触耻垩躹4�荆欦<喏1蠛嵺>&宁舛�峍n櫞.卣桉B>�1C焏钐k�!#;覍}$就舳pQ藱y')f€Y�?u櫭
\$廊偒/▕�1d8*嘮I$G�#d\馊�,{uk<$患棌:蚻⿺WV j瞊Z啤S編c*暎�+拖蘏懐a�1霕€柦
k3椖氖x�zjv3,j玓U3j匴饀;罈魖讣� 釋\v�5飅?瀹{�8�&==蠘N郮1? �O�4坠怯C�瀡Hтa鍜0�1
瀸�%x漽�24脍磨=m
�器勂赎嘪\鬃(7�Xjg
�昂笇!訁�鰍d�?�cG�7.`~w�*�?鹱�,檺� 2�
n扤顬�*"F搝◤_竵�&�n�
&剰朶
邮荈濐:欞玪穂+谝�%f�
�������������������Q�����d D
�
T�@AQ.R惃锚莫
!#%)/25<�ACIPVXEd�������
0
J
�
�
C�
Q
�
�
�
�
U��>�
T�C�:J�?|So�������/���莫"$&'(*+,-.01346789:;=>?@BDEFGHJKLMNOQRW��*:FV�����
�F�晞G G�$G�$G G$G�$G$����X�����������8�@����€€€�痧�饚�( �
�餠�
�
#�€�"�?��
�養
�S���� ?�5�塞���$Wt��Text10Check14Check13Check21Check18Check19Check20�Gg�V ��Wh�W ��U����cf�������333jj������������99UU������**FWY44��ii���R��"%&*WWhh��W W � � � � 1
1
�
�
,,ARTUWf�����
�
�
�
�����:?��jj������������99UU������**FWY44��ii���R��"%&*WWhh��W W � � � � 1
1
�
�
,,ARTUWf�����
�
�
�
������C�c�?BS������In�@����������銅淰γ���������勑剺���^勑`剺﨩JPJQJ^Jo(-€劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€刾剺��p^刾`剺﨩J QJ o(噃圚ю€凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛€�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€勦剺���^勦`剺﨩J QJ o(噃圚ю€劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛€剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o€凱剺��P^凱`剺﨩J QJ o(噃圚юh勑剺⺗勑`剺﨩JQJo(噃圚佛�h劆剺⺗劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺⺗刾`剺﨩J QJ o(噃圚ю�h凘剺⺗凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺⺗�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺⺗勦`剺﨩J QJ o(噃圚ю�h劙剺⺗劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺⺗剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺⺗凱`剺﨩J QJ o(噃圚юIn�銅�������������� 鮨<Ol榁>1燙m5�糒�(噁\緎����卂
嶫
]�
KO^4D?(7)D膢�.蜠� 僜�<%Xb%檘%蜬'v'蟭*y+�-|/鮭1#?2lH2蝘9蜦;匒<�+@'r@,'B緾E�G�'G�H�H�4L覫M}AP蘠PtP_QR╞R歀S�.TV@UOrW郞Xk]Z€-[1\,^@y^Za琕c�'d僢dQSf'IhLj�m�n趆n矨o�6q�3t豲t沗yT{門|b}5 ��o1�絣�^�擽�QN��;�5E�漃�-�t��7��!�1U���語�抂�����Ed�/�渟�"�襉�廳�pj� ��)�an�y�W~�,�@O�{*�_$���禭�it���8�裬�^Z�e��`y�>��"�闯罢�3;��4�>���雫�<^��&�n��,�纜��+�鞮�蔥�鎫�XV����@€����L
��@
@,@P@��Unknown������������G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.��.郲x� �Arial?.�
�狖x@�Arial Black7.��.鋥$� �Calibri5.��.醄`�)�TahomaC.�� �Aptos Display3.�� �Aptos?=� �.郈x� �Courier New;�€WingdingsA���$B�Cambria Math"�€鹦hcC秶烺�'bg�
4.�
4.!���亖20uu3纂�3僸�@P �?����������������������|/2!
xx�oe|n���€C:\Documents and Settings\dean001g\Local Settings\Temporary Internet Files\Content.Outlook\C4W53DPZ\1 OHU Referral Form (2).dot ITAled Jones (Staff)�
鄥燆鵒h珣+'迟0��������
8DP
\hpx€� IT 1 OHU Referral Form (2).dotAled Jones (Staff)5Microsoft Office Word@d�@�!崱ビ@蝾�氋@�"劎戂�
�
胀諟.摋+,D胀諟.摋+,Dhp��������
���Stke-on-Trent City Council.4u Title�8��\x�_PID_HLINKS7display_urn:schemas-microsoft-com:office:office#EditorOrder7display_urn:schemas-microsoft-com:office:office#Author�ApT4mailto:ohadmin@bangor.ac.ukCatherine Hughes100.000000000000IT
!"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY���[\]^_`abcdefghijklm���opqrstuvwxyz{|}~€��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�
y惂戂�@Data
������������Z�'1Table��������n�2WordDocument����4�SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������MsoDataStore����
p焍惂戂 Md惂戂B�4��A45MU���WE0�S�S1Q==2��������p焍惂戂纀c惂戂Item
���� �����Properties������������OXY�MKA�X�E�2��U�B3�W�Q==2
p焍惂戂喟c惂戂Item
��������
€Properties������������S�K�M�����EC��AE��T3�Z�==2��������p焍惂戂 Md惂戂Item
���������*0Properties������������}��� ������
��� !"#���%&'()*+,-./0���23456789:;<�=>?���础叠颁顿贰贵骋贬滨闯碍尝惭狈翱笔蚕搁厂罢鲍痴奥齿驰窜摆袄闭镑冲缚补产肠诲别蹿驳丑颈箩办濒尘苍���辫辩谤蝉迟耻������虫�������������������������������DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm
This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.
metaAttributes"/>硛0*� pH�d�ProjectQ(@=�
l €葛餭/J<
rstdole>stdoleP
h%^*\G{00020�430-C
0046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\e2.tlb#OLE Aut€omation`僂Normal僂N€CrmaQ€F € €*\C
シ餭Macros Md惂戂 Md惂戂VBA�������� Md惂戂 Md惂戂dir������������$ThisDocument����1��!Offic刧Of€ic俫殏!G{2DF8D04C-5BFA-101@B-BDE5€gAjA€e4€2坓€篻ram Files (x86)\@Common \Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#�働 16.0 Ob佹 Li`brary'€zMSF@Cs>�€MSFDHs3@俥D452EE1-E�08F�1A-8-02608C4 D0BB4塭INDOWS噀FM260L'B @r�&/�;"1�膬倉€A脙00}#0聝#G�€�50 ��A5638A144-1E6F-4A73-87DD-6EEB9F@26E018�6Users\afsc1d\AppData\Local\Temp\W纎rd8.0€c8�.exd坉=�"€�.E
忇�.`孧碋零B��x蠺hisDocumentG
�T€裪s"D纋cu磂猲€��2�` �H�1z��"�,�C'""+������������xC'�����������������������������x��ME���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������(S"����S����S"����<������(1Normal.ThisDocument����8€�������(����������%����H�������������������������������������������������������������������������������������������������x����櫚Attribute VB_Name = "ThisDocument"
孊as�1Normal.VGlobal!猄paclFalsereatablPre declaId濼ru
BExposeTemplateDeriv$Customiz凜�1_VBA_PROJECT������������@�PROJECT����o�PROJECTwm������������v)CompObj������������wr蘟�� �,*\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.2#9#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\VBA\VBA7.1\VBE7.DLL#Visual Basic For Applications&*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.7#0#C:\Program Files (x86)\Microsoft Office\root\Office16\MSWORD.OLB#Microsoft Word 16.0 Object Library�*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\stdole2.tlb#OLE Automation*\CNormal*\CNormalシ餭4*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.8#0#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#Microsoft Office 16.0 Object Library�*\G{0D452EE1-E08F-101A-852E-02608C4D0BB4}#2.0#0#C:\WINDOWS\SysWOW64\FM20.DLL#Microsoft Forms 2.0 Object Library*\G{5638A144-1E6F-4A73-87DD-6EEB9F26E018}#2.0#0#C:\Users\afsc1d\AppData\Local\Temp\Word8.0\MSForms.exd#Microsoft Forms 2.0 Object Library�.E
忇�.`孧���������葛餭/��������������������������������������������������������������xThisDocument0B63f0f0b9��ThisDocument��C'������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������滆枨#O犱U\�)��������`€�&Word祂VBA麾Win16羱Win32Win64xMac巢VBA6�#VBA7�#Project1
stdole揱Project-�ThisDocument<� €�_Evaluate�Normal哓��OfficeuDocumentj�€�MSFormsC CheckBox1嬅��`������"��$����������
��(��������������������������������������������ID="{2F563632-EC0A-4F74-BAE9-C9990D6F7B9B}"
Document=ThisDocument/&H00000000
Name="Project"
HelpContextID="0"
VersionCompatible32="393222000"
CMG="0705099D19A5A3A9A3A9A3A9A3A9"
DPB="95979B2BA7B8A8B8A8B8"
GC="23212DA1BAA2BAA245"
[Host Extender Info]
&H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000
&H00000002={000209F2-0000-0000-C000-000000000046};Word8.0;&H00000000
ThisDocumentThisDocument�
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦